TOC Y SÍNDROME DE TOURETTE

1. TÓPICOS ESPECÍFICOS DE ESTA COMORBILIDAD.

El Síndrome de Tourette es un trastorno del neurodesarrollo, que se caracteriza por la presencia de Tics de carácter crónico. Los tics son movimientos o sonidos involuntarios, no estereotipados, que varían en forma e intensidad a lo largo del tiempo. Tiene su inicio en la infancia y a pesar que los tics pueden mejorar considerablemente en la adultez, acompaña a las personas a lo largo de toda su vida.  Sólo un 10% de las personas que presentan ST no presentan trastornos asociados. El 90% restante puede presentar un abanico de comorbilidades que, junto con los tics, pueden alterar considerablemente su calidad de vida. En ellas, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el TDAH, son las más frecuentes.

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico, que puede aparecer en la infancia, en la adolescencia o en la adultez. Se trata de una forma de ansiedad, y se caracteriza por la presencia de pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación, y conductas repetitivas denominadas compulsiones, dirigidas a reducir la ansiedad asociada.

De la misma manera que el ST se caracteriza por esta desregulación en la capacidad inhibitoria de ciertos movimientos y sonidos, el TOC se caracteriza por una desregulación en la capacidad inhibitoria de ciertos pensamientos y ciertas conductas. Esto es debido a que comparten las mismas bases genéticas y neurobiológicas.

Es por ello, que una evaluación psiquiátrica o psicológica del TOC debe incluir el sondeo de la presencia de tics a lo largo de su vida.

De la misma manera, una evaluación neuropsiquiátrica o psicológica del Síndrome de Tourette, debe incluir la exploración de la sintomatología NO-TIC, ya que es muy probable la presencia de alteraciones neuropsiquiátricas. Los estudios muestran que la presencia de ambas alteraciones en una persona disminuye su calidad de vida, por lo tanto es importante que las personas que lo presentan puedan acceder a un abordaje terapéutico.

Las características de las personas con ST que tienen síntomas de TOC difieren de las personas con TOC sin tics.  Así, las personas con ST+TOC suelen presentar síntomas sensoriales y motores asociados a sus comportamientos repetitivos. En cambio, las personas con TOC sin ST tienden a experimentar más síntomas cognitivos o afectivos asociados con sus comportamientos repetitivos. Tambien las personas con TOC+ST, a menudo, describen una necesidad de que las cosas salgan bien, la necesidad de perfeccionismo, y la incomodidad que perciben cuando algo “no está correcto”, “no está perfecto” la necesidad de perfeccionismo. Mientras que las personas con TOC sin tics la preocupación más predominante es la de la contaminación o por la suciedad.

Si bien los síntomas del TOC pueden ocurrir en cualquier momento de la niñez, o la adolescencia, los síntomas de TOC como comorbilidad de los Tics suelen aparecer dentro de los 2 años posteriores a la ocurrencia más aguda de tics.

Muchas veces los tics y las compulsiones se superponen, se solapan, no pudiendo diferenciar con claridad cuándo se trata de uno u otro síntoma. En parte es debido a la similitud y en parte a la variedad de la sintomatología. Así, tocar las esquinas o las puntas de ciertas superficies puede ser considerado como un tic complejo o como una compulsión. La evaluación del tic sensorial previo o sensación premonitoria y la ansiedad concomitante, puede ser un factor diferencial entre ambas conductas. En el tic, existe una sensación previa, vivida como cierta necesidad, ciertas ganas irresistibles de realizar la acción, mientras que la compulsión suele aparecer como forma de contrarrestar una idea obsesiva que produce mucha ansiedad, como el miedo que algo terrible ocurra (“tengo que tocar estas puntas para que mi hermano no muera”).

A diferencia del abordaje farmacológico de los tics, cuya eficacia es incierta debido a que es a base de neurolépticos cuya acción terapéutica fundamental no es la cura o la supresión de los tics, la terapia farmacológica para el TOC sí suele ser efectiva. la clomipramina y los inhibidores más específicos serotoninérgicos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) se han convertido en los tratamientos farmacológicos de elección.

La lista de obsesiones es interminable al igual que los tics. Las más frecuentes pueden agruparse en:

• La necesidad de simetría

• La necesidad de perfección

• Contar repetidamente

• Realizar listado de cosas

• La duda constante

• La preocupación de que algo malo ocurra.

• Miedo a la contaminación

• Necesidad de limpieza constante

• Rituales

• Preguntar repetidamente

• Dificultad para realizar transiciones entre una actividad y otra.

• Dificultad para el cambio o inflexibilidad.

• Estos pensamientos o conductas suelen ser vividos en los jóvenes y en los adultos como irracionales y displacenteras.

Esta complejidad red de síntomas, convierten el abordaje terapéutico de las personas jóvenes y adultas con ST+TOC en un trabajo complejo y arduo, pero necesario para integrar psicosocialmente a estas personas.

2. UN ACERCAMIENTO PSICOLÓGICO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CON ST+TOC

Al igual que los tics, el TOC resulta difícil de identificar por otras personas, ya que muchas de las compulsiones -al igual que los tics- pueden camuflarse. Si a ello sumamos que las obsesiones no pueden “verse”, a diferencia de los tics motores u oírse como los tics fónicos, convierten a esta sintomatología difícil de delimitar.

Desde la dinámica familiar, convivir con una persona con TOC a menudo pone una gran tensión en las relaciones de pareja y familiares. Debido a que muchas compulsiones son contenidas o reprimidas en el trabajo durante el día, al llegar a casa estas se desatan con intensidad.

Adultos y jóvenes con ST+TOC, además de los tics, deben lidiar con el stress producido por sus compulsiones y obsesiones. Toda esta sintomatología retrasa sus tareas y dificulta su trabajo, con el aumento de ansiedad que esto produce. Es por ello, que puede que su humor se altere y tenga crisis disruptivas de mal genio a causa del gran esfuerzo que deben hacer para controlar sus movimientos, sonidos, pensamientos y conductas. Hay una dificultad para priorizar lo importante de lo secundario en sus vidas. Y los sintomas obsesivos – compulsivos pueden volverse una defensa inconsciente para afrontar los desafíos de la vida. En algún momento de este laberinto cognitivo-emocional, lo que es causa se transforma en excusa... Entonces si la obsesión por la perfección me impide terminar un trabajo...Por ejemplo: El terminar un trabajo se vuelve se convierte en una meta ansiógena debido a la auto exigencia de perfección. Por lo tanto, es preferible continuar inmerso en corregir los detalles, para no afrontar la entrega del trabajo.

Es por ello, que a la hora de aprender a gestionar los síntomas obsesivos y compulsivos es importante tener en cuenta:

• Cuándo una conducta compulsiva o un pensamiento obsesivo se convierte en un trastorno: Decimos que es patológico cuando altera nuestra calidad de vida, es decir cuando nos limita nuestro normal funcionamiento, nuestras relaciones familiares y sociales. Cuando no nos permite salir de nuestra zona de confort. O también, cuando produce deterioro en nuestra salud física. También, cuando hemos perdido la capacidad para controlarlo, el no poder frenar la conducta o la acción.

• Aprender a gestionar los síntomas del TOC: no significa que los síntomas desaparezcan, significa aprender a convivir con ellos. Esto implicará en muchas ocasiones orientar estas tendencias positivamente. En algunos casos nos convertirá en excelentes trabajadores, deportistas, jugadores, estudiantes. En otros casos, deberemos aprender a incluir el concepto de “suficiente” en esas conductas, es decir, el límite. En las terapias cognitivo-conductuales se aprende (mediante técnicas de exposición y prevención de respuesta, asi como de reversión del hábito) se ayuda a encontrar este punto para decir “ya es suficiente”.

• Es muy importante el manejo de la ansiedad que acompaña a las conductas obsesivas y compulsivas. El no realizar ciertos rituales produce una ansiedad muy difícil de gestionar, que en los pacientes con tics +toc puede ocasionar una vuelta más intensa de tics o de compulsiones. La vivencia de “no puedo, no soy capaz de frenar” debe ser trabajada mediante reformulaciones cognitivas y técnicas de relajación.  Esto permitirá poco a poco afrontar las obsesiones y la ansiedad generada.

• Aceptar y convivir con TOC implicará no huir de las situaciones sino afrontarlas. Implica un trabajo arduo, tiempo, mucho compromiso por parte de las personas que están implicadas en un tratamiento. Implicará tratar cada pensamiento y conducta paso a paso. Comenzando por las menos ansiógenas para llegar a las que más ansiedad causan.

• Pero junto con este abordaje de la sintomatología, es fundamental trabajar en las diversas áreas de vida, tanto laboral, como social, sentimental, especialmente las que más se han visto afectadas. Si las obsesiones limitaron significativamente mi área social, no permitiendo que se desarrolle una red de amigos...pues la energía se centrará en mejorar esta área, poco a poco, adquiriendo herramientas, resignificando experiencias pasadas traumáticas, etc.  Es tomar conciencia que no se es sólo una persona con ST y TOC, uno es mucho más que eso...la vida pasa por muchos lados. Las personas con TOC suelen encerrarse en sus pensamientos y pierden la perspectiva de lo que hay más allá de sus obsesiones y compulsiones.

• Es importante centrarse en cada paso en el que se avance, y no en los errores o en los pasos hacia atrás. La tendencia a mirar “el detalle” “lo que no está bien” debe ser auto monitoreada, para que no boicotee el proceso. Si se toma conciencia que este estilo de pensamiento es parte de la patología, se podrá cambiar la mirada y se podrá focalizar en los progresos.

• Será fundamental combinar la flexibilidad y la fidelidad a nuestros propósitos. Siempre debe haber un objetivo por conseguir, aunque éste según las circunstancias vaya cambiando.

• Sin exposición, no habrá cambio. En algún momento de nuestro trabajo con las obsesiones habrá que afrontar las escenas temidas: no realizar tal ritual implicará afrontar el miedo concomitante. “Si no toco las cuatro puntas, tendré un ataque de nervios”. Si no me expongo a la experiencia de no tocar...no podré superar la compulsión. Estas exposiciones en el marco terapéutico se realizan primero imaginariamente, y luego en la vida real.

Roxana Apollonio Cabrera.

Neuropsicóloga. Psicoterapeuta CV08944

Asesora Terapéutica de Acovastta